压力性尿失禁的深入检查

　出现以下情况时要考虑进一步检查：

　　1、基本检查不能明确诊断； 　　2、计划对尿失禁实施手术治疗前； 　　3、患者出现无泌尿系感染的血尿； 　　4、残余尿量增加； 　　5、存在使治疗复杂化的神经系统疾病及严重的盆腔器官脱垂。 　　进一步检查的内容包括尿动力学检查、影像学检查、膀胱镜及神经学检查。 　　一、X线检查 　　膀胱尿道造影可以了解尿道角度的变化、膀胱尿道位置及膀胱颈的改变。动态膀胱显影录像（videocystourethrography，VCD）可以动态和连续地观察膀胱、膀胱颈的变化，是一种诊断膀胱尿道运动性的方法，但仪器设备价格昂贵，临床未被广泛应用。 　　膀胱尿道造影正位及侧位像 　　二、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI） 　　在软组织的区别上可产生清晰的图像。并可通过阴道内放置腔内卷和直肠内放置外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对压力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道纹状泌尿生殖括约肌的多少有关，还可以对膀胱前间隙的进行测定。 　　三、排空膀胱尿道图（voidingcystourethrogram，VCUG） 　　排空膀胱尿道图用于测定膀胱颈、膀胱基底部的位置及尿失禁的程度。检查要评价膀胱颈活动度、顺应性及位置，还可观察到膀胱尿道返流、膀胱尿道憩室及尿道膨出。根据检查影像的正位片可确定膀胱颈的位置，静息及张力侧位片可观察到膀胱膨出、膀胱颈的顺应性及活动度，与站立位体格检查相符。在无膀胱膨出时，尿道与三角区角度增加（漏斗型），提示膀胱颈机能不全，而尿道角度增加（与垂直面间角度大于35度）提示尿道活动度增加。由于该检查不包括逼尿肌压力测定，因此，检查结果对诊断仅具有参考价值，尿动力学检查时评价膀胱颈顺应性的佳方法。如果患者在检查过程中通过收缩盆底肌肉避免用力时漏尿，则可漏诊压力性尿失禁和阴道膨出。同时需要指出的是，很多无压力性尿失禁患者也存在尿道活动度大的表现，因此解剖改变与压力性尿失禁无对应关系。 四、膀胱镜（cystoscope） 　　膀胱镜是内窥镜的一种，由电镜鞘、检查窥镜、处置和输尿管插管窥镜以及镜芯四部分构成，并附有电灼、剪开和活检等附件，可用于检查和治疗。但在尿道、膀胱处于急性炎症期的患者、膀胱容量小于60ml的患者及经期或妊娠3个月以上的妇女中不宜进行膀胱镜检查。用棉签蘸1%地卡因留置在尿道内10分钟，即可达到麻醉目的，必要时可用鞍麻或骶管阻滞麻醉。 检查分以下步骤进行： 　　①器械准备取出消毒好的窥镜和各种器械，用无菌盐水洗净窥镜上的消毒溶液。检查窥镜目镜和物镜是否清晰，调节镜灯高度，在镜鞘外面涂以灭菌甘油以利滑润。 　　②插入膀胱镜女性病人容易插入，但应注意窥镜不得插入过深，以免损伤膀胱。 　　③检查膀胱、输尿管插管窥镜插入膀胱后，将镜芯抽出，测定残余尿量。如尿液混浊（严重血尿、脓尿或乳糜尿），应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜。将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起病人有膀胱胀感为度（一般约为300ml）。将窥镜缓慢向外抽出，看到膀胱颈缘为止。在膀胱颈缘的两下角处将窥镜推入2～3cm，即可看到输尿管间嵴。在时钟5点到7点的方位、输尿管间嵴的两端，可找到两侧输尿管口。如细心观察，可见管口有蠕动排尿、排血或排乳糜现象。后，应系统、全面、由深至浅地检查膀胱，以免遗漏。 　　膀胱三角区 　　膀胱镜检查后常有血尿发生，为术中损伤粘膜所致，一般3～5日后即止。如术后尿道灼痛，可让病人多饮水利尿，并给止痛剂。膀胱镜是评价膀胱尿道功能的方法之一。 　　膀胱镜观察有无肿瘤、结石及输尿管开口、膀胱尿道接合部情况。膀胱炎症和肿瘤可引起急迫性尿失禁。需在膀胱充盈时观察膀胱颈活动度，把0度和30度镜置于尿道中段，停止液体充盈，嘱患者缓慢用力。如果在患者用力过程中，膀胱颈呈漏斗状开放并向后下移，则证明是解剖性压力性尿失禁。而膀胱颈固定、近端尿道开放则提示是内源性括约肌功能缺陷。 五、膀胱肌电图（cystometrogram） 　　膀胱肌电图测量膀胱压力随膀胱体积的变化情况，可用于区分尿失禁的类型。在膀胱充盈期间，患者出现尿失禁症状的同时伴有膀胱内压变化，提示存在逼尿肌不稳定，临床上表现为急迫性尿失禁。压力引起的逼尿肌不稳定表现为在激发动作时（咳嗽或Valsalva）出现不可抑制的膀胱收缩，同时盆底肌肉松弛并漏尿，为压力性尿失禁。 六、超声（ultrasound） 　　超声检查作为压力性尿失禁的诊断方法之一可对下尿路的形态及动态变化进行评价，并且无创、价廉、患者易耐受，能够代替放射检查。 　　超声检查包括腹部超声、会阴超声、阴道口超声、阴道超声、直肠超声及尿道内超声，这些方法都均可用于测量尿道膀胱结合部的活动度。活动度大于1cm为解剖缺陷、压力性尿失禁的诊断指标，咳嗽时尿道近端呈漏斗型是压力性尿失禁的典型表现。 　　阴道口超声测量患者静息及收缩盆底、咳嗽、腹部加压时膀胱颈与耻骨联合下缘线之间的距离H及尿道膀胱后角β。这些参数的变化、尤其是观察运动过程中数值的变化可以评估盆底肌肉的反应能力及结缔组织对盆腔器官的支撑程度。 　　阴道口超声，B：膀胱，S：耻骨联合。左图：H为耻骨联合下缘到膀胱颈间的距离。右图：β为尿道轴与膀胱底间的角度。 七、简易尿动力学检查 　　由于正规尿动力学检查需要特殊的仪器、设备和经过培训的技术人员，不能广泛应用，我院通过对照研究表明，以尿动力学检查结果为基准，简易尿动力学检查诊断压力性尿失禁的灵敏度为86.8%，特异度为75%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为64.3%。可见简易尿动力学检查对诊断压力性尿失禁灵敏度高，结果可靠。但膀胱是腹腔内脏器，其内压力亦受腹内压的影响，因此简易尿动力学检查诊断压力性尿失禁特异度较差，对排除逼尿肌不稳定的可靠性较差，适合作为逼尿肌不稳定的初步筛查。 　　简易尿动力学检查是利用液体自身重力通过导管向膀胱内注入液体，根据注液有无回流来判断膀胱逼尿肌稳定性，根据注入液体量估测膀胱容量。灌注结束后记录患者排尿时间计算平均排尿率。由于操作简便，无需特殊设备，可广泛应用于抗尿失禁手术术前筛查。 　　（1）方法 　　器械：60ml真空针管、输液器、导尿包、秒表 　　常用液体：生理盐水 （2）操作步骤 　　1）患者排空尿液后取截石位，常规消毒、铺巾，将14F的Foley氏导管插入患者尿道内，导管另一端与尿袋相连测量残余尿量。 　　2）取下尿袋再接输液器，输液器固定在患者耻骨联合上1m处，输液器上端连接一60ml真空针管（事先将针头和推针器拔出），将无菌生理盐水灌入针管，借助重力生理盐水流经尿管逐渐充溢膀胱。灌注盐水过程中观察针管内液面情况，下降的液面有无出现颤动或者停止下降。 　　3）分别记录患者出现排尿感觉时以及无法再耽搁的排尿感觉时灌入的容量，此为初始排尿欲膀胱容量和大膀胱容量。 　　4）灌注结束嘱患者排尿，记录排尿时间。将灌注总容量除以排尿时间计算平均尿流率。 （3）结果评定和意义 　　1）逼尿肌稳定性：灌注盐水过程中，下降的液面出现颤动或者停止下降提示逼尿肌不稳定。由于膀胱是腹腔内器官，其内压力易受腹内压的影响，对排除逼尿肌不稳定的可靠性较差，适合作为逼尿肌不稳定的初步筛查。 　　2）膀胱容量：大膀胱容量小于300ml或大于800ml者，禁作抗尿失禁手术。 　　3）平均排尿率：平均尿流率小于15ml/s是术后排尿困难的危险因素。 　　（4）注意事项 　　1）无菌生理盐水以接近体温为宜，以免液体过冷造成膀胱逼尿肌痉挛。 　　2）膀胱灌注的过程中，患者应制动，保持安静，以免影响检查结果。 　　3）灌注速度采用高速，可以显示可能存在的逼尿肌不稳定，我们选用的是60ml/min的灌注速度。 　　4）术后常规给予口服抗菌药预防感染。