凶险型前置胎盘诊治研究

　前置胎盘是产前及产后出血常见的病因之一。凶险型前置胎盘（Perniciousplacentapraevia，PPP）由Chattopadhyay等首先提出，是指前次剖宫产史，本次妊娠胎盘位于子宫前壁且胎盘附着在子宫瘢痕上面，伴有或不伴有胎盘的植入。随着近年来剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也随着提高。凶险型前置胎盘主要危害表现为胎盘的高植入率及产后大出血，手术治疗难度大，常常面临切除子宫，甚至产妇死亡的结局。本研究收集广东省佛山市妇幼保健院自2008年1月至2012年10月收治的凶险型前置胎盘52例，回顾性分析病例中孕产妇的临床资料及妊娠结局，以提高对凶险型前置胎盘的认识，探讨临床如何规范处理。

　　资料与方法 一、资料来源 　　2008年1月至2012年10月广东省佛山市妇幼保健院收治凶险型前置胎盘患者共52例，患者均有剖宫产术史，其中6例曾行2次剖宫产术。年龄26岁～41岁，平均32.9岁。分娩孕周28周～39+5周。凶险型边缘性前置胎盘10例、部分性前置胎盘14例、中央性前置胎盘28例，45例为前壁胎盘，7例为后壁胎盘覆盖宫颈内口并向前、向上覆盖部分子宫瘢痕；妊娠中晚期反复出血44例，8例孕期未发生出血。 二、方法 　　回顾性分析52例凶险型前置胎盘患者的临床资料及妊娠结局，了解凶险型前置胎盘并胎盘植入的发生情况、诊断方法、手术方法、减少出血的方法效果、子宫的保留及切除情况。 结果 一、胎盘植入发生率 　　52例凶险型前置胎盘患者经剖宫产终止妊娠。其中发生胎盘植入19例，发生率为36.5%，穿透性胎盘8例，发生率为15.4%。6例2次剖宫产术后再妊娠患者中有4例为穿透性胎盘。 　　二、诊断 　　（一）凶险型前置胎盘的诊断：本组52例患者在孕中晚期通过彩色多普勒超声检查诊断为凶险型前置胎盘，并在术中得到确诊。 　　（二）胎盘植入的诊断 　　1.彩色多普勒超声诊断：胎盘植入彩色多普勒超声表现为：胎盘实质内腔隙血流呈胎盘漩涡状，膀胱-子宫浆膜交界面出现过多血管，胎盘下肌层菲薄或消失，胎盘后间隙消失（图1）。本资料中19例胎盘植入病例术前彩色多普勒超声拟诊10例，其中3例为穿透性，诊断率为52.6%。 　　2.核磁共振成像诊断：在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增强光带、胎盘内增强光带突入子宫肌层，胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清（图2箭头所示）。 　　3.膀胱镜检查辅助诊断：观察到膀胱黏膜血管增生、扩张，甚至膀胱后壁向腔内山坡样隆起，高度怀疑胎盘植入。6例彩色多普勒超声报告子宫下段前壁与膀胱界限不清，胎盘后血流丰富患者，术前进行膀胱镜检，其中4例膀胱镜下见膀胱后壁及底部血管增生、扩张凸起，其中2例术中证实胎盘穿透性植入达膀胱壁肌层，需行部分膀胱切除术（图3，4），另2例穿透植入未达膀胱；2例膀胱镜下见膀胱后壁黏膜局部血管有增生，但血管无明显扩张，其中1例术中发现有胎盘植入，另一例术中胎盘剥离顺利，无明显胎盘植入。 　　4.术中诊断：（1）前面观：子宫下段瘢痕部位菲薄，触之海绵感，呈灰蓝色或紫蓝色，甚至可透见胎盘小叶，血管增生爬附在子宫表面（图5，6，7）。(2)后面观：子宫下段明显增宽，浆膜下血管增生扩张（图8），触之内口附近饱满等表现时高度考虑胎盘植入。（3）术中胎盘剥离困难。 　　三、治疗 　　（一）手术切口的选择 　　52例患者均选择子宫胎盘边缘切口剖宫产术安全地娩出胎儿。 　　（二）胎盘处理 　　1.不盲目剥离胎盘：胎儿娩出后，不急于娩出胎盘，可先仔细探查宫腔及子宫下段，如果可疑胎盘植入，先行止血带穿过双侧阔韧带无血管区两端拉紧，尽量靠近宫颈内口、血管钳夹持固定，暂时阻断子宫血供；再按摩子宫逐渐娩出胎盘。然后松开止血带，检查胎盘剥离面渗血处可予排列“8”字缝合止血。 　　2.小面积胎盘植入灶的处理：如果子宫下段菲薄、血管怒张，高度怀疑子宫瘢痕穿透性胎盘，暂不娩出胎盘，先缝合剖宫产术的子宫切口，然后剪开子宫瘢痕，在此处娩出胎盘，并充分剪除子宫瘢痕连同植入的胎盘组织，经以上处理后无活动性出血，再缝合剪开的瘢痕处切口，修复子宫，并予改良的子宫B-Lynch缝合术预防术后出血。本组19例胎盘植入患者，15例子宫得以保留。 　　3.大面积胎盘植入灶的处理：胎盘植入面积过大甚至植入膀胱壁，止血困难者，果断及时切除子宫，包括切除部分膀胱壁组织，避免发生严重大出血危及产妇生命安全。部分患者在切除子宫过程中仍然会发生大出血，必要时先结扎髂内动脉可明显减少术中出血。本组病例切除子宫4例，切除子宫前均例行髂内动脉结扎术。 　　（三）止血处理 　　1.止血带束扎子宫下段。 　　2.结扎子宫动脉上行支。 　　3.结扎髂内动脉。 　　4.子宫B-Lynch缝合术。 　　5.胎盘剥离面出血灶“8”字缝合术。 　　（四）出血及子宫保留情况 　　术中出血量＜500ml者20例，出血量＞500ml者32例，其中出血量＞2000ml者5例。52例患者中胎盘植入19例，保留子宫48例，切除子宫4例，子宫切除率7.7%。 讨论 　　自1993年Chattopadhyay提出凶险性前置胎盘的分类以来，许多学者对此进行了深入的研究，发现瘢痕子宫患者前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，而瘢痕子宫发生前置胎盘中有38.2%患者并发胎盘植入，其中两次或以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例高达59.2%，产后出血率达90%，围产期子宫切除率高达66%。本资料显示胎盘植入率36.5%，与文献报道一致；产后出血率61.5%，子宫切除率7.7%，明显低于文献报道数字。 一、凶险型前置胎盘的产前诊断 　　对于凶险型前置胎盘，术前能否诊断胎盘植入，对治疗结局有较大影响。据文献报道，磁共振成像诊断胎盘植入准确率可达100%，但由于设备条件限制及其费用较高，尚未能普遍应用，而超声则显得方便且经济。 　　本资料结果显示，彩色多普勒超声诊断胎盘植入的符合率达52.6%，所以对凶险型前置胎盘患者常规行彩色超声多普勒检查是值得推荐的。 　　我们尝试对彩色超声多普勒显示胎盘后血流异常的患者，在术前进行膀胱镜检查，发现胎盘植入尤其穿透性胎盘患者，膀胱黏膜下血管出现明显的增生扩张，所以膀胱镜检查可能是一个比较简便直观的检查方法，对指导术前准备及手术方式的选择有一定的指导作用，值得产科医生进一步研究探讨。 二、子宫切口的选择与术中止血 　　选择合适的子宫切口、规范的手术程序、及止血措施是减少术中出血，保证母婴安全的关键 　　凶险型前置胎盘手术治疗，如果子宫手术切口选择不当，会在手术一开始胎儿未娩出前即大量出血，影响术野暴露及手术进度，危急母胎生命安全。而选择子宫-胎盘边缘切口，可避免在胎盘上做切口，安全地娩出胎儿后再处理胎盘，可以使手术有条不紊的进行。本组52例患者选择子宫-胎盘边缘切口。 　　用止血带束扎子宫下段内口附近，阻断子宫动脉上行支，然后再按摩子宫逐渐剥离胎盘，剥离困难，说明胎盘植入，要仔细处理。胎盘植入时如果强行剥离胎盘，撕开了子宫血窦，血窦开放，止血非常困难。正确的处理方法是：小面积植入时可连同胎盘一起行子宫楔形切除，然后修复子宫。大面积胎盘植入或穿透性胎盘者，可先行子宫动脉上行支结扎术，然后再行子宫瘢痕切除，甚至子宫切除。如果胎盘植入穿透入膀胱肌层，子宫与膀胱之间血管非常丰富，子宫与膀胱之间间隙消失，分离困难，即使是切除子宫，在切除子宫过程中也会大量失血，所以应先行髂内动脉结扎，减少盆腔血供，可地减少出血。切除子宫后，还需切除有胎盘植入灶的膀胱组织，并修复膀胱。同时注意避免损伤输尿管。 　　此外，做好充分的术前准备，备血充分，一般要备红细胞10单位左右。熟练的手术医生小组、麻醉团队、及危急重症抢救团队是保障患者安全的关键之一。 　　我院经过几年的临床实践摸索和总结，对凶险型前置胎盘诊断及手术处理制定出了一套基本的处理程序，近年来均按照程序处理，术中出血量较早期明显减少，尤其是近1年余无胎盘植入病例基本将术中出血控制在500ml以内，即使穿透性胎盘者术中出血也能控制在2000ml左右。使大部分胎盘植入患者保留了子宫，有利于产妇身心健康的恢复。减少了产后出血，减少了新生儿窒息，提高了产科质量。 　　凶险型前置胎盘可导致严重的产科出血、休克、弥散性血管内凝血、围产期子宫切除率高，严重影响了孕产妇的生命安全。因此，临床上应严格剖宫产指征，降低剖宫产率以减少凶险型前置胎盘的发生。凶险型前置胎盘的诊断和临床处理与一般的前置胎盘有相同点，也有不同。我们认为在诊疗过程中，应做到早期诊断、适时终止妊娠；手术中遵循先选择适子宫-胎盘边缘切口剖宫产术安全的娩出胎儿，然后止血带捆扎子宫下段近内口处阻断部分血供，正确处理胎盘植入灶，结合结扎子宫动脉上行支、切除子宫瘢痕、子宫B-Lynch缝合术这样一个程序，能够的减少手术出血，降低子宫切除率，保障母胎安全，提高产科质量。