怎样预防会阴撕裂？指南来帮忙

简介

　　女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和会阴体，这些外生殖器都有可能在分娩时受到损伤，而会阴体则是会阴撕裂常见的位置。会阴体是由一组致密的结缔组织构成，双侧会阴浅横肌、球海绵体肌等在此汇合。 　　会阴体下方是肛门括约肌复合体，包括远端肛门的内括约肌和外括约肌。肛门外括约肌由骨骼肌构成，能给肛门一个挤压力并能随意运动。肛门内括约肌是直肠壁横肌纤维延续到肛管部增厚变宽而成，属于平滑肌，受自主神经支配并提供80%的肛门管静息压力。内外括约肌大约有1～2cm的交叉，整个肛门括约肌复合体从肛管向外大约延伸4cm。（图1） 　　图1肛管解剖图，来源：http://www.mayoclinic.org/the-anal-canal/img-20006922 　　会阴撕裂的发生与孕妇、新生儿以及围产的水平都有关系，但据统计，约有53%~79%的经阴分娩产妇会有不同程度的会阴撕裂，绝大部分都是I度或者II度撕裂。外生殖器裂伤与会阴裂伤不同，不需要专门的处理除非撕裂处出血过多或者影响了解剖功能。严重的会阴撕裂会延长到肛门括约肌复合体，造成产科肛门括约肌损伤。 　　产科肛门括约肌损伤的症状取决于其损伤的严重程度，但目前并有一个工人的严重程度分级。目前比较公认的是2012年美国妇产科学会的分级（表一）。根据美国的统计数据显示，1998～2010年间，在经阴分娩的女性中美国Ⅲ度会阴撕裂的发生率约为3.3%，Ⅴ度发生率约为1.1%。 　　会阴切开术是一种在第二产程后期切开会阴扩大阴道的手术方法。根据2012年美国医院出院数据显示，有大约12%的经阴分娩产妇进行了会阴切开。会阴切开的方式在不同的地区是有差异的，在美国常用的是正中切开，而在欧洲，侧切则更为常见。但目前并没有充分的证据认为进行会阴切开对产妇有利，尤其是对经阴分娩产妇普遍进行会阴切开。 　　危险因素 　　一项包含了22项研究的meta分析显示，产科肛门括约肌损伤的强的危险因素包括产钳助产、真空吸引助产、会阴正中切开以及胎儿体重过大。会阴正中切开加上产钳助产能增加Ⅲ度、Ⅴ度撕裂的风险。其他的危险因素包括初产妇、亚裔、引产、催产、硬膜外麻醉以及持续枕后位等。 　　孕妇年龄、胎龄、孕妇BMI以及第二产程时长则认为与产科肛门括约肌损伤并没有关系。另外有研究认为遗传因素也对此有影响，如果产妇的母亲或者姐妹分娩时发生过肛门括约肌损伤，那么该产妇分娩时的风险就会增加。
如何预防 　　那么，如何预防会阴撕裂呢？会阴按摩、人工会阴保护、热敷、改变分娩体位以及减轻挤压都能对会阴撕裂起到预防作用。 　　分娩前或第二产程对产妇进行会阴按摩能够减少会阴肌肉阻力并减少分娩中撕裂的风险。有临床研究显示，对于经阴分娩的产妇，从孕34周开始用手指进行会阴按摩能减少需要缝合的会阴损伤发生的几率并能减少会阴切开的几率。并有meta分析显示在第二产程中进行会阴按摩能降低Ⅲ度、Ⅴ度会阴撕裂的风险。 　　分娩中进行人工会阴保护已经在广泛应用。但由于这项技术比较依赖实施者的水平以及目前并没有规范来详细描述这项技术，所以其性在不同的文献中有不同的描述。所以目前并没有证据推荐其作为一种特异性的会阴撕裂保护手段。 　　一项meta分析显示第二产程中对会阴进行热敷能明显降低发生Ⅲ度、Ⅴ度会阴撕裂的风险，但并不能增加分娩后会阴的完整率。同时由于产妇对热敷的耐受性普遍较高，因此建议妇产科医生及助产士应用此项技术来预防严重会阴撕裂的发生。 　　一项近的随机试验表明，侧位分娩、延迟推挤与截石位分娩、宫颈扩张就开始推挤相比，更有可能保持会阴的完整性。 　　现代医学认为目前并没有充分的证据显示进行会阴切开对产妇有利，尤其是对经阴分娩产妇普遍进行会阴切开。曾经认为会阴切开能加快第二产程进程，尤其是遇到肩难产等情况时。但目前，新的医学研究并没有发现会阴切开对肩难产等特殊分娩情况是否有利或有害，需要更大规模更精心设计的试验来对这个问题进行进一步研究。目前，更推荐限制性对有需要的产妇进行会阴侧切，而不是对几乎产妇普遍进行。 　　值得注意的是，有研究显示会阴切开会增加会阴撕裂的风险，尤其是会阴正中切开（被认为是会阴严重撕裂的独立危险因素）。研究显示在发生会阴撕裂的产妇中，会阴切开的产妇比未会阴切开的产妇会阴撕裂长度平均多撕裂3cm，其中89%的产妇进行的是正中会阴切开。 　　有研究显示，会阴侧切能减少肛门括约肌损伤。一项许多联合的围产期项目组的研究认为会阴侧切能减少初产妇的产科肛门括约肌损伤发生率，但是对经产妇并没有影响。因此研究人员推荐对于有必要进行会阴切开的产妇，应该尽可能选择会阴侧切。 　　诊断及处理 　　会阴撕裂的诊断需要充足的光源以及充分的暴露，如果发现撕裂较深，就需要对产妇进行直肠指检来帮助诊断是否有肛门括约肌损伤。医生一定要找到撕裂的顶端并将其缝合止血。如果撕裂比较复杂或出血较多，那就更加需要完美的手术条件及配合。 　　阴道前壁和阴唇的撕裂相对常见，撕裂往往较浅、没有出血，可以不用处理。如果出血较多或者撕裂影响了解剖结构，那么就需要缝合修补撕裂的阴蒂周、尿道周和阴唇。 　　该指南推荐，对于Ⅰ度会阴撕裂，如果没有明显出血，可以不处理，如果有出血，那么缝合或者使用黏附胶都是可以的。 　　对于Ⅱ度会阴撕裂，连续缝合优于间断缝合，有研究显示其能减少产后十天内的疼痛，但在长期疼痛、性交障碍以及是否需要二次缝合等方面二者并没有差异。 　　并且指南推荐使用可吸收线对Ⅰ度和Ⅱ度撕裂进行缝合，而不推荐使用肠线，因为肠线会有相比较更严重的术后疼痛以及更高的概率需要进行二次缝合。但同样，二者在长期疼痛以及性交障碍等方面也并没有差异。还有研究比较了黏附胶与可吸收线的效果，发现除了前者更节省时间之外二者并没有太大的差异。 　　没有出血的外阴、阴道以及宫颈撕裂也并不需要处理，如果外阴或者阴道的撕裂有出血，那缝合的方式同前所述。宫颈撕裂的出血往往来自撕裂上极，因此针需要把上极缝住，然后简短或者连续缝合对齐宫颈全层。 　　目前并没有证据显示缝合和不缝合哪一个对产妇产后恢复以及长期影响有利，因此需要临床医生针对不同的情况作出自己的判断。 　　值得临床医生注意的是相比起肉眼能看见的肛门括约肌损伤，更多的损伤是隐性的，看不到相应的临床表现，只能通过肛内超声发现。许多研究表明加强对产科医生的宣教能增加对隐性肛门括约肌损伤的识别率，这就能在分娩时就对产妇进行修补，从而减少产后一系列并发症的发生。但肛内超声假阳性略高且价值有限，因此许多研究并不推荐常规应用。 　　肛门括约肌损伤的伤口并发症包括感染和崩线。在治疗过程中使用抗生素被认为能够预防感染的发生。研究人员建议在治疗过程中使用一种抗生素来进行感染的预防，但仍需要进一步的研究来分析仅仅使用常规产后抗生素能否达到预防严重会阴撕裂并发症的作用。 　　并发症的处理 　　会阴撕裂的修复过程中一定要注意不要遗留海绵或者针在患者体内，遗留海绵会造成发热、疼痛、感染以及产后抑郁。因此一定要术前术后清点好海绵和针的数目，并推荐使用能够被X线检测到的海绵。 　　肛门括约肌损伤产妇的产后六周里，有大约25%的产妇伤口崩开，有大约20%的产妇伤口感染。未被发现、未被修补或者愈合很差的患者会出现会阴直肠瘘以及直肠阴道瘘。 　　如果遇到肛门括约肌损伤的产妇，应该怎么办？ 　　首先应该立刻给予镇痛、评估是否尿储留、避免便秘等措施。避免便秘可通过口服大便软化剂或者通便药物实现，能明显减轻疼痛并促进肠蠕动。 　　镇痛可局部使用喷雾、冰敷或者使用直肠栓剂，但指出栓剂有理论上影响伤口愈合以及影响修复的副作用，因此并不推荐使用。非甾体类药物也可以使用，但注意可结合口服通便药物以及大便软化剂使用来减少其胃肠道副作用。 　　医护人员还要注意观察患者尿量，应检测其是否能自主排尿，如不能，则应及时插尿管。 　　常见的并发症包括出血、感染等。一般出血可以通过保守方法或者压迫止住，但也会出现大出血的可能。感染往往是局限性的，通过肛周护理就能恢复，但数情况下，也有可能形成脓肿，极罕见情况下会形成坏死性筋膜炎造成产妇死亡。 　　因此需要严密监视患者伤口的愈合情况，推荐患者长期进行盆底肌锻炼或做治疗。有过产科肛门括约肌损伤的女性发生大便失禁的风险增高，目前并没有什么方法能预防大便失禁，但有很好的治疗措施来对相关女性进行治疗，因此一旦出现相应症状，要对患者积极进行治疗。 　　如果一个肛门括约肌损伤的患者想再要一个孩子怎么办？目前并没有前瞻性研究来研究这个问题，但通常医生并不建议其再一次妊娠。尽管目前有很多措施比如肛内超声、肛管测压等来评估一个曾经肛门括约肌损伤的患者能否再一次经阴分娩或者剖宫产，但并没有研究关注产妇分娩前后的肠道相关的生活幸福指数以及大便失禁的发生率。 　　认为，一个曾经肛门括约肌损伤的产妇出现一下情况之一时就要考虑剖宫产：上次分娩后已经出现大便失禁的情况；出现过伤口感染或者伤口二次修复等情况；有巨大心理创伤强烈要求剖宫产等。 　　曾有过肛门括约肌损伤的患者在下一次妊娠前应该详细咨询相关专业的医生，知晓再次分娩时的风险后再做决定。